"Difficile operare tumori cutanei, con l'Asp troppi contenziosi": lettera all'assessore

L'alta probabilità di vedersi contestare dall'Asp il regime adottato per le operazioni di rimozione di neoplasie delle pelle (quindi tumori come melanomi, carcinomi, sarcomi o altro) rischia di portare le cliniche private convenzionate a "rifiutare" questo genere di patologie. I pazienti, prima ancora di conoscere la reale entità del problema, devono decidere dalla loro (sempre che possano permetterselo) se sottoporsi a un intervento e pagare o attendere che il proprio nome scali nei mesi le liste d'attesa. In ragione di questo problema un chirurgo plastico di 41 anni - in servizio presso una clinica privata convenzionata con il Sistema sanitario nazionale, Cristiano Giambona - ha deciso di scrivere all'assessore regionale alla Salute Ruggero Razza per affrontare il problema e studiare eventuali contromisure. Qui di seguito la lettera integrale:

Egregio Assessore,

le scrivo per esporle un problema che riguarda non solo me, ma anche una parte dei miei colleghi medici-chirurghi che esercitano la propria professione in regime di libera professione presso strutture sanitarie private convenzionate col Sistema sanitario nazionale, certo peraltro che la sua risoluzione sposerebbe anche l’esigenza di una parte dei cittadini della Regione Siciliana.

Mi chiamo Cristiano Giambona, ho 41 anni e sono un medico specialista in Chirurgia plastica e ricostruttiva. Da anni ormai mi occupo del trattamento chirurgico di neoplasie della pelle come melanomi, carcinomi, sarcomi e altro. Dopo circa 10 anni di lavoro presso il Policlinico di Palermo, ho deciso per motivi logistici di svolgere la mia attività come libero professionista presso cliniche private convenzionate, effettuando prevalentemente interventi chirurgici di asportazione di tumori cutanei. La mia retribuzione, così come di solito avviene, è pari ad una percentuale della quota del Drg (Raggruppamenti omogenei di diagnosi) che viene pagato dalla Asl alle cliniche. Come lei certamente saprà, il regime di ricovero presso una struttura sanitaria per l’effettuazione di una procedura può essere o “ambulatoriale”, “Day Service” o “DaySurgery” a seconda della patologia da cui il paziente è affetto e dell’intervento da eseguire.

Il Drg numero 266, che corrisponde al ricovero di un paziente con una neoplasia maligna della pelle che viene sottoposto ad intervento chirurgico per la sua rimozione, è ormai da anni motivo di contenzioso tra la Asl e le cliniche private. Sempre più spesso, infatti, molte cartelle cliniche con tale Drg vengono contestate dalla Asl poiché, a detta dei competenti addetti ai controlli non risultano soddisfatti i criteri di appropriatezza per un ricovero in Day surgery e pertanto tali cartelle non vengono più retribuite con la tariffa del Day surgery (1.707 euro) ma con quella del regime ambulatoriale (120 euro a cui vengono inoltre sottratti 46,15 euro di ticket). La spiegazione che mi viene data ogni volta è che l’intervento eseguito per la rimozione di una neoplasia della pelle è una semplice escissione con sutura che non richiede un ricovero in Day surgery del paziente per il suo monitoraggio.

Per tale ragione, potrà facilmente comprendere quanto sia diventato ‘sconveniente’ per le cliniche private convenzionate col Sistema sanitario nazionale prendersi carico di un paziente che deve asportare una neoplasia cutanea maligna. Consideri infatti che per il ricovero di un paziente oncologico del genere le strutture sostengono spese di segreteria, spese per il materiale cartaceo utilizzato per la cartella clinica, spese per il materiale chirurgico di consumo (garze, telini, lame, elettrobisturi, guanti, camici chirurgici, siringhe, cerotti, anestetico e altri farmaci, etc) e non per ultimo spese per l’effettuazione dell’esame istologico del pezzo anatomico asportato (circa 70 – 100 euro per pezzo). In tutto ciò dovrebbe essere pure considerata la retribuzione del chirurgo…

Le preciso che spesso quelli affetti da neoplasie maligne della cute sono pazienti anziani, affetti da altre patologie concomitanti e che, contestualmente all’asportazione del tumore sottoponiamo alla ricostruzione della parte operata con plastiche cutanee anche complesse come lembi o innesti. Il regime ambulatoriale prevede che questi pazienti vengano dimessi immediatamente dopo aver effettuato l’intervento chirurgico, senza che vi sia un monitoraggio postoperatorio nella stessa giornata. Una cosa, a mio modesto parere, alquanto assurda poiché espone sia il paziente che il medico ad un più alto rischio di complicanze. Le sottolineo che negli ospedali pubblici un paziente affetto da una neoplasia cutanea anche di piccole dimensioni viene quasi sempre ricoverato per più giorni, con spese notevoli per la sanità. Qualcosa dunque non torna…

Lei ricorderà che uno dei motivi per i quali si è concesso la convenzione col Sistema sanitario nazionale ad alcune strutture sanitarie private è quello di ridurre le liste d’attesa negli ospedali pubblici nell’interesse del cittadino, ma non solo. Il trattamento tempestivo di un tumore in grado di metastatizzare consente, infatti, senza dubbio di ridurre le spese della sanità pubblica che deriverebbero dagli iter diagnostico-terapeutici necessari per l’assistenza di un paziente oncologico affetto da metastasi. Basti pensare alla chemio e alla radioterapia. Ogni giorno mi capita di visitare pazienti affetti da tumori cutanei in grado di metastatizzare e portare a morte che mi riferiscono di essere già da mesi in lista d’attesa per la sola visita presso diversi ospedali della mia città, Palermo.

Ad alcuni pazienti potrebbe pertanto essere offerta la possibilità di essere operati ed assistiti, spesso in tempi molto brevi, presso una struttura sanitaria privata convenzionata. Ciò al momento è praticamente impossibile poiché con quello che viene retribuito di fatto dalla Asl con la tariffa ambulatoriale le strutture non riescono nemmeno a pagare l’esame istologico. Quello che vorrei chiederle è, se fosse possibile, di rivedere la retribuzione del “Drg 266” in regime ambulatoriale in modo tale da consentirci di continuare a prenderci cura di quei pazienti affetti da neoplasie cutanee maligne che si rivolgono a noi come strutture convenzionate col Sistema sanitario nazionale. Non stiamo parlando dell’intervento per una semplice cataratta, che viene di fatto pagata al momento molto di più… Nella speranza di essere stato esaustivo, le chiedo venia se mi sono dilungato nell’esporle il nostro ‘comune’ problema, ma l’intento era quello di sensibilizzala il più possibile alla questione.  Confido in un suo interessamento e colgo l’occasione per porgerle distinti saluti".

L'intervista al chirurgo: "Prevenire riduce rischi e spesa pubblica"

Alla lettera inviata il 22 ottobre scorso l'assessore Razza non ha ancora risposto, mentre a PalermoToday spiega: "I Drg delle Regioni sottoposte a piano di rientro - afferma Razza - non possono essere rivisti. Per legge. Queste sono valutazioni che fanno le cliniche in base ai loro budget. Come governo regionale stiamo lavorando da tempo per superare questo e altri problemi. L'obiettivo è unire le agende del pubblico e del privato grazie a un 'sovra cup unico' che non consentirà ai privati convenzionati di scegliere. Il paziente pagherà il ticket e avrà il primo posto disponibile".